2026년 장애동료상담가 양성교육 참가신청서

1. 개인 이력

성명		생년월일				성별
주소
전화번호			이메일
학력	재학기간		학교 및 전공				소재지 (졸업 유무)
	년 월 ~ 년 월		고등학교
	년 월 ~ 년 월		대학교 학과
	년 월 ~ 년 월		대학교 학과
경력	근무기간		직장명(담당 업무)
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
자격	자격증명		취득일		발급처
주요 활동 및 교육	기간		기관명		활동내용

2. 동료상담

시각장애 정도	□ 중증(□ 전맹 □저시력) □경증	중복장애	□유 □무
장애 원인 및 발생 시기		별칭
동료상담 참여 동기
동료상담 경험 소감
동료상담가로서 자원 및 강점
양성교육에서 이루고 싶은 목표
동료상담교육 수료기관명	기관명, 수료년도 작성
컴퓨터 활용 능력	예시: 한글 편집, 한글 도표 작성, 엑셀 입력 가능 ※필기시험이 컴퓨터로 이뤄지기 때문에 솔직하게 작성 부탁드립니다.

위와 같이 2026 장애동료상담가 양성교육 참가를 신청합니다.

2026년    월    일

성명            (인)

실로암장애인자립생활센터

기본 개인정보

수집․이용․제공에 대한 동의서

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2. 민감 정보 수집

1) 민감 정보 : 장애유형 및 장애등급(복지카드 사본)

2) 수집 사유 :

- 지역사회재활 시설의 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며 이에 대한 증빙으로 [복지카드] 사본을 수집하여야 함.

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20  년   월   일

확인자                 (인 또는 서명)

□ 14세 미만               보호자 또는 동의자                 (인 또는 서명)

□ 위임                    보호자 또는 동의자                 (인 또는 서명)

실로암시각장애인복지회 귀하

선택적 개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서

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- 주민등록번호(13자리)

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20  년   월   일

확인자                 (인 또는 서명)

□ 14세 미만               보호자 또는 동의자                 (인 또는 서명)

□ 위임                    보호자 또는 동의자                 (인 또는 서명)

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